台中市居家檢疫替代所申請表單
各公所聯絡電話
請注意:

1.申請前,請先詳閱「申請須知」。

2.您所提供的資料,本局依法於蒐集之特定目的(台中市居家檢疫替代所申請)必要範圍內處理及利用,並遵循個人資料保護法之規定。

3.有紅色*為必填欄位

一.當事人資料

申請類型

姓名

(預計)入境日期及時間

身分證或護照號碼

性別

出生日期

戶籍地址(或居住地址)

通訊地址

市話

行動電話

備註 (申請理由及需求)

二.在臺聯絡人

姓名

市話

行動電話

與當事人關係

三.附件上傳

請注意:

1.請上傳相關證明文件或圖檔,所提供的資料愈詳細,將能加快區公所審核的速度。

2.身分識別證明文件,請擇一提供:身分證正、反面/戶口名簿(戶籍謄本)/工作證或學生證。

3.上述身分識別證明文件如以「身分證正、反面」分別檔案提供者,請務必提供各自之身分證正面電子檔及身分證反面電子檔。(以單一電子檔同時檢附「身分證正、反面」上傳者,則無此限制)。

* 身分證正面或其他身分識別證明文件

請選取檔案後, 再按下檔案上傳按鈕, 系統檔案上傳成功即可

身分證反面 (針對僅提供身分證者)

請選取檔案後, 再按下檔案上傳按鈕, 系統檔案上傳成功即可

機票或登機證明 (非必備)

請選取檔案後, 再按下檔案上傳按鈕, 系統檔案上傳成功即可